휴먼팩터 분석 사고는 왜 반복되는가
도서명:휴먼팩터 분석 사고는 왜 반복되는가
저자/출판사:이시바시,아키라/인재NO
쪽수:208쪽
출판일:2015-12-21
ISBN:9788955967326
목차
감수의 글
머리말
한국어판 서문
제1장 반복되는 사고
1. 안전위생활동의 접근 방법
(1) 우주왕복선 컬럼비아호의 공중폭발 사고
(2) 한국의 지하철 화재 사고
(3) 신칸센 기관사의 졸음운전으로 인한 정위치 정차 실패 사고
(4) 항공교통 관제시스템의 컴퓨터 고장
(5) 토부 이세사키선 건널목 사고
2. 사고 발생 시 사고의 흐름
3. 휴먼에러란
(1) 에러의 정의
(2) 에러를 유발하는 것
4. 에러의 분류
(1) 인지심리적 관점에서의 분류(제임스 리즌Janmes Reason)
(2) 행동심리적 관점에서의 분류(AD. 스웨인Swain)
5. 에러 대책
(1) 에러 저항(Error Resistance: 에러 예방 대책)
(2) 에러 허용 오차(Error Tolerance: 에러 허용 대책)
6. 실패에서 배우는 지혜
제2장 사고발생현상 재검토
1. 사건의 연쇄(chain of events)
2. 당사자에러와 조직에러
3. 에러의 배후 요인과 그 흐름
(에러를 유발하는 상황의 흐름 = EFC)
4. 조직에러 대책(systematic approach)
제3장 리스크 매니지먼트의 사고방식
1. 리스크 매니지먼트의 개념
2. 리스크 매니지먼트와 위기관리
3. 안전 매니지먼트 사이클 구축
(1) 사건의 정확한 파악
(2) 사건의 과학적 분석
(3) 효과적인 대책 유도
제4장 휴먼팩터 분석
1. 지금, 왜 휴먼팩터 분석이 필요한가
2. VTA 기법에 관한 기본적 이론
3. VTA 기법 개발의 경위
4. VTA의 기본적 사고
(1) VTA의 기본 사상
(2) 휴먼팩터 분석 순서
5. 베리에이션 트리 그리는 법
(1) 사고 사건 발생 경위 조사
(2) 축 설정
(3) 시간축에 따른 변동 요인(노드) 정리
(4) 전후 관계를 명확하게 하기 위한 통상 작업 삽입
(5) 다이어그램 작성의 통일
(6) 난 바깥쪽 사용 방법
6. VTA의 검증 방법(검증 단계)
(1) 트리 전체 내용의 타당성을 검토한다
(2) 변동 요인(노드) 간의 인과관계 유무
(3) 대책 책정 포인트 특정
7. 배후 요인 탐색
(1) 휴먼팩터의 관점
(2) Why Why 분석 활용
(3) M-SHEL 모델 응용
(4) 배후 요인의 흐름 파악
8. 효과적인 재발 방지 대책 유도
(1) 배후 요인에서 재발 방지 대책으로
(2) 보다 더 효과적인 대책을 위하여
제5장 안전 문화 이루기
1. 안전 문화란
2. 조직의 안전 문화 150
(1) 산업 재해가 많은 기업의 특징(다카노 켄이치, 전력중앙연구소)
(2) 산업 재해가 적은 기업의 특징
3. 안전한 기업에서 배운다
4. 모두가 함께 이루어나가는 안전 문화
제6장 실습 편
1. 작업 순서
2. 연습 문제(워크시트)
(1) 교통사고(점멸신호 교차점에서 발생한 충돌사고)
(2) 의료사고(바늘에 찔리는 사고)
(3) 귀가 도중의 교통사고(제조업, 잔업 후)
(4) 항공기 사고(나고야 공항 중화항공 여객기 사고)
(5) 항만 내 항로로 타 선박 접근(위험 감지 사례)
맺음말
