환자 안전 RCA 분석 Im SAFER
도서명:환자 안전 RCA 분석 Im SAFER
저자/출판사:가와노,류타로/한언
쪽수:280쪽
출판일:2014-11-20
ISBN:9788955967036
목차
들어가면서
제1부 휴먼에러에 대한 사고방식 - 의료 사고를 파악하다
1. 의료 현장에서의 문제점
▶ 의료 시스템 관리의 문제
환자를 착각해 발생하는 사고 중 제일 많은 경우 / 환자는 언제나 “네”라고 대답한다 / 교토 대학병원의 의료 사고도 마찬가지 / 에러는 당연한 것! / 허술한 관리가 에러로 이어진다 / 관리를 해도 에러는 일어난다 / “OK!” 라는 말은 쓰지 말자! / 관리하지 않으면 에러는 발생한다
▶ 사건 사례를 수집하는 데 있어 문제점
왜 사건 사례 보고 시스템이 중요한가? / 의료 안전 대책의 의무화 / 보고된 사고의 수가 엄청나다! / 실명으로 수집하고 있다! / 수집된 사건 보고가 효과적으로 활용되는가? / 효과적인 대책을 만들어내고 있는가? / 무엇 때문에 효과적인 대책이 세워지지 않는가? / 보는 법과 생각하는 법이 다르다! / 사건 사례 보고용지의 문제 / 수집을 담당하는 사람이 요구하지 않으면 정보는 수집되지 않는다 / 보고하는 측도 보는 방법과 생각하는 방법을 바꾼다
2. 휴먼에러를 연구하게 된 계기
▶ 항공관제사 시절의 경험
남쪽 해상 부문 담당 / 오사카발 괌행의 사전 조정 / 오사카 섹터에서의 문의 / 나의 관제하에 / “이것과 이것이 충돌합니다!” / “2만 6,000피트를 유지하세요!”
▶ 에러가 일어난 ‘후’
경험 부족, 지나친 자신감, 그리고 인간관계 / 심리학으로 에러를 방지할 수 있는 것은… / 니어미스(Near Miss)에서 얻은 것 / FDP(비행 계획 정보 처리) 시스템 담당으로
3. 지금까지의 사고방식과 에러 발생 메커니즘
▶ 휴먼에러에 대한 지금까지의 사고방식
한번 들으면 사고를 일으키지 않게 하는 강연!? / 안이한 대책 3종 세트 / 정신 바짝 차리고 하세요! / 단순 에러로 처리해서는 ****된다! / 죽창정신(돌격대정신)형 안전의 한계
▶ 에러는 왜 줄어들지 않는가?
‘이치에 맞는 대책’이 아닌 이상 에러는 일어난다 / 인간의 심리에 대한 대책의 한계
▶ 휴먼에러의 발생 메커니즘
휴먼에러란 무엇인가? / 레빈의 행동 모델 / 코프카의 심리적 공간에 기반을 둔 판단 모델 / 매핑에 의한 심리적 공간 구축
▶ 휴먼에러는 ‘결과’이다
인간의 신뢰성은 생각보다 훨씬 낮다 / ‘인간에게 의지하지 않으며 형태가 있는 것’으로 대책을
4. 에러를 유발하기 쉬운 환경
▶ 모드라는 것
비디오의 시계가 맞춰지지 않는다? / 모드컨퓨전 / 의료 기기의 모드
▶ 내츄럴 매핑
편리한 나열이 에러를 유발한다 / 다중 에러 유발 요인
▶ 유사 기기의 위험성
복잡한 조작은 바이패스(우회)하게 된다
▶ 표시의 위험성
▶ 우선 휴먼에러를 유발하는 환경이 있다
5. 에러와 관련 있는 인간의 특성
▶ 생리학적 특성
에러는 주로 새벽에 일어난다 / 이것이 늙음인가 / 피곤하다!
▶ 인지적 특성
유령인가 했더니 마른 억새더라! / 대수롭지 않다! - 정상화의 편견 / 아마도 그래서일 거야! - 억지 해석 / 기억이 나지 않습니다 / 학습은 에러와 같은 편? / 그 버튼을 눌러! / 정신 차리고 주의해서 하세요
▶ 사회심리학적 특성
알고 있어도 말할 수 없다 / 모두가 그렇다잖아! / 누군가가 하겠지 / 우리는 절대 틀리지 않아! / 빨간 신호등일 때도 함께 건너면 무섭지 않다!
▶ 인간의 특성을 고려한 시스템 설계
6. 휴먼팩터 공학 - 에러 방지를 위한 강력한 아군
▶ 휴먼팩터 공학의 배경
원자력 발전 시스템 / 항공 시스템 / 도로 교통 시스템 / 의료 시스템 / 사고 분석에서 탄생한 휴먼팩터 공학
▶ 휴먼팩터 공학의 설명 모델
SHEL 모델의 발전 / SHEL 모델 각 요소의 관계
▶ 인간 중심의 시스템 구축
▶ PmSHELL 모델 - 의료용 휴먼팩터 공학의 설명 모델
▶ 사고의 구조
7. 휴먼에러에 대한 대책의 전략과 전술
▶ 안전이란 존재하지 않는다
안전이란 받아들일 수 없는 리스크가 없는 것 / 에러 유발 요인을 쌓은 모델
▶ 에러 발생 방지와 에러 확대 방지
에러 발생 방지로 충분한가? / 휴먼에러 발생 방지 / 휴먼에러 확대 방지 / 에러 대책 4단계
▶ 전술적 에러 대책의 사고방식
STEP Ⅰ: 위험이 따르는 작업을 하는 경우 줄이기
에러가 전부 나쁜 것은 아니다 / 위험 없애기 / 작업 단계를 줄인다
STEP Ⅱ: 각 작업에서 에러 발생 가능성 줄이기
STEP Ⅲ: 다양한 에러 찾기 방법
STEP Ⅳ: 피해를 최소화하기 위한 준비
▶ 에러 대책을 생각해내는 순서와 구체적인 예
에러 대책 ① : 그만둔다(없앤다)
에러 대책 ② : 될 수 없게 한다
에러 대책 ③ : 알기 쉽게 한다
에러 대책 ④ : 하기 쉽게 한다
에러 대책 ⑤ : 지각 능력을 가지게 한다
에러 대책 ⑥ : 인지·예측하게 한다
에러 대책 ⑦ : 안전을 우선하게 한다
에러 대책 ⑧ : 할 수 있는 능력을 가지게 한다
에러 대책 ⑨ : 스스로 깨닫게 한다
에러 대책 ⑩ : 찾아낸다
에러 대책 ⑪ : 대비한다
▶ 이치에 맞는 에러 방지책
8. 안전한 시스템이란?
▶ 안전한 시스템 구축의 조건
안전을 설계 단계에 집어넣는다 / 기계와 인간의 품질 보증 / 변화에 따른 대응
▶ 의료 시스템의 특징과 문제점
의료 시스템과 산업 시스템의 차이 / 매핑으로 파악하는 의료 시스템의 문제점 / 의료에서 정보의 부족과 예측의 어려움 / 휴먼에러의 관점에서 본 의료 시스템
▶ 의료 시스템의 안전성 향상을 위하여
의료 시스템이 많이 위험하다는 현실을 이해한다 / 위험 관리는 자원 관리 / 부분에서의 최고가 아니라 전체에서의 최고를 생각한다 / 할 수 있는 일부터 한다 / ‘합리적인 작업 생략’을 권장한다 / 공동 전선을 만든다
▶ 의료 안전을 시스템으로 생각한다
시스템 분석을 충분히 한다 / 사람의 손으로 처리할 수 있는 데이터의 양을 초과하는 현실 / 환자의 상태에 유연하게 대응할 수 있는 시스템 / 환자의 상태를 용이하게 이해할 수 있는 인터페이스
제2부 휴먼에러 사건과 현상 분석 방법 - 의료 사고를 방지한다
9. 분석 방법의 기초
▶ 분석의 전제가 되는 기초적 사고방식
사건과 현상의 연쇄 : 시간축에 따라 사실과 현상을 이해한다 / 관계성에 착****/ 대책은 나무의 뿌리를 자르는 것! / 많은 오해를 일으키는 RCA라는 단어 / 인시던트 보고의 흐름과 분석 방법 / 정량적(定量的) 분석과 정성적(定性的) 분석
▶ 배후 요인 탐색 방법
단순히 “왜? 왜?”를 외쳐댄다고 일이 잘 풀리는 것은 아니다 / 사람은 ‘바르다고 판단’하고서 행동한다 / ‘행동’의 배후 요인은 먼저 ‘바르다고 판단했다’이다
10. ImSAFER 분석 절차
▶ ImSAFER의 특징
▶ 사례
▶ 분석을 위한 사전 준비
분석 사례에 관한 정보 수집 / 분석하는 멤버의 조정 / 분석에 필요한 도구
▶ 분석 절차
순서 1 : 시계열사상관련도 작성
타이틀과 플레이어를 적는다 / 카드를 늘어놓고 화살표로 연결한다 / 시계열사상관련도 작성 포인트 / 사고의 구조에 기반을 둔 분석의 메리트
순서 2 : 문제점 발견
문제점이라고 생각되는 카드를 발견한다 / 문제점 뽑아내기의 포인트
순서 3 : 배후 요인 탐색(수준별)
수준 1 : 원 포인트 “왜?”라는 의문 분석 / 수준 2 : 사건 흐름 분석도 / 수준 3 : 에러 사실과 현상의 구조 분석 / 배후 요인 추정 포인트
순서 4 : 생각할 수 있는 개선책 열거
11단계에 걸쳐 생각해낸 순서에 따라 개선책을 마련한다 / 개선책을 생각할 때의 포인트
순서 5 : 실행 가능한 개선책 결정
평가 척도 설정 / 대책과 우선순위 검토
순서 6 : 개선책 실행
대책 실행과 확인 / 대책 실행 포인트
순서 7 : 실행한 개선책 평가
실행한 대책 평가와 새로운 대책 검토 / 개선책 평가 포인트
▶ 부록 1 도저히 시간이 없을 때 → QuickSAFER
▶ 부록 2 대책을 효율적으로 추정하기 위하여 → 배후 요인 탐색의 패턴화
‘후기’를 대신하여…
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